Introduzione al laddering

La tecnica del laddering nasce nell’ambito della teoria dei costrutti personali di George Kelly (1955). Per Kelly i contenuti cognitivi sono organizzati secondo criteri discriminatori, i cosiddetti costrutti, in base ai quali si valutano le situazioni e/o gli stessi contenuti cognitivi in termini positivi o negativi. In seguito Hinkle (1965) propose che questi rapporti fossero concepiti secondo linee gerarchiche: verso l’alto, in cui convinzioni sopraordinate e più astratte giustificano secondo regole o concetti più generali e ampi una certa idea dell’individuo; o verso il basso, in cui le stesse convinzioni sono giustificate ricorrendo a esemplificazioni concrete o comunque concetti più ristretti. L’operazione di elicitazione degli alberi gerarchici fu battezzata da Hinkle laddering, e le due varietà furono chiamate laddering up e laddering down.

Il laddering ebbe grande fortuna nell’ambiente delle indagini di mercato e di publicizzazione dei prodotti commerciali, il cosiddetto marketing e advertising (Gutman, 1982; Reynolds and Gutman, 1984; 1988; Reynolds & Whitlark, 1995). In ambito commerciale il laddering si sviluppa come una tecnica di intervista per analizzare la catena mentale dei mezzi-fini che sottende la decisione del cliente di acquistare un certo prodotto, tentando di ricostruire gli attributi qualitativi che hanno determinato il gradimento del prodotto, in rapporto ai bisogni e ai valori del cliente stesso.

L’applicazione del laddering all’indagine clinica implica alcune modifiche. La prima è che, mentre il laddering delle indagini di mercato è positivo, quello clinico deve essere inevitabilmente negativo. Gli scopi e le credenze di un cliente che vuole comprare un prodotto sono credenze positive. Le domande che potremmo fargli sono domande tese a chiarire le ragioni di un acquisto: perché lei potrebbe comperare un certo prodotto? Perché potrebbe piacerle? A cose potrebbe servirle?

Non così condurremo l’intervista con un paziente affetto d’ansia. Il nostro paziente non vuole acquisire qualcosa. Egli teme e non desidera, i suoi scopi non sono acquisitivi ma di evitamento. Egli intende nascondersi, proteggersi, evitare un danno. Le domande saranno quindi negative: cosa teme? Perché teme questa situazione? Cosa non le piace in questo? E perché? Cosa potrebbe capitarle di brutto in questa situazione? E così via.

In questa maniera chiariamo la catena dei timori della persona che ha chiesto le nostre cure. Si tratta di un accertamento, ma anche di un primo abbozzo di cura. Il laddering permette al terapeuta di capire sempre meglio qual è esattamente l’oggetto dell’ansia del paziente, ma costringe al tempo stesso il paziente a giustificare secondo una logica più stringente i suoi timori. Non si tratta più di limitarsi a riconoscere una certa situazione come pericolosa e temibile, ma di fondare più razionalmente questo timore. Per quale ragione tu temi questo? Il paziente è invitato a rispondere, e già così comincia ad esporre una primissima forma di distacco critico dalle sue emozioni. Emozioni che fino a un momento prima erano vissute con ingenua adesione e pienezza emozionale.

Gutman, J. (1982). A means-end chain model based on consumer categorization processes. Journal of Marketing, 60, 60-72.

Hinkle, D.N. (1965). The change of personal constructs from the viewpoint of a thoery of implications. Unpublished Ph.D. thesis, Ohio State University. Reviewed by Bannister and Mair (1968).

Kelly, (1955). The psychology of personal constructs, vol. 1. New York: Academic Press.

Reynolds, T. J., & Gutman, J. (1984). Laddering: Extending the repertory grid methodology to construct attribute-consequence-value hierarchies. In R. Ritts & A. Woodside (eds.) Personal values and consumer Psychology, Vol. II, pp. 11-31.

Reynolds, T. J., & Gutman, J. (1988). Laddering theory, method, analysis and interpretation. Journal of advertising research, 28, 11-31.

Mai di fretta: l’accertamento cognitivo

Le “sciocche frasi” di Ellis sono una preziosa bussola che orienta la direzione del cammino terapeutico. In esse è distillato il succo di molte credenze disfunzionali. Tuttavia, esse nascondono un rischio. Queste quattro frasi sono fin troppo ampie e generali. E questo non è del tutto un bene. La sofferenza emotiva di tipo ansioso, che è quella più sensibile alla terapia cognitiva, è connotata da uno stile di pensiero vago e astratto, poco attento al dettaglio concreto. L’individuo ansioso valuta la realtà come pericolosa, ma questa valutazione rimane generica e poco definita. Il pericolo è denominato ma non definito. Qualcosa di dannoso può accadere, ma non si bene cosa, o almeno come. Il pensiero ansioso, altrimenti detto rimuginio, è un pensiero povero e ripetitivo, poco attento ai contorni reali (Borkovec e Inz, 1990). Il terapeuta deve tenere conto di questo dato. Egli inizierà un lavoro di accertamento accurato e cauto, senza precipitarsi troppo rapidamente alla ricerca e alla formulazione dei pensieri disfunzionali. Al contrario, cercherà di essere quanto più possibile semplice e concreto. Prima di esplorare il perché di una certa paura, egli accerterà il quando. Quando accadono gli episodi fobici? In quali momenti del giorno? In concomitanza con quale stimolo o situazione facilitante? E con quale frequenza? Un accertamento eseguito in maniera accurata svolge non solo una funzione di raccolta dati, ma già terapeutica: in questo modo il terapeuta addestra il paziente a ragionare in maniera più calma e controllata sui suoi stati d’animo, più attento ai particolari e meno propenso a trarre affrettate conseguenze catastrofiche, subendo passivamente le proprie emozioni e reagendo ad esse impulsivamente.

Facciamo un esempio. Ilaria C. chiede un trattamento per una fobia dei cani.

“Ho paura dei cani”

Forte è la tentazione di iniziare subito un lavoro cognitivo sul timore dei cani, sulla loro pericolosità, sulle emozioni di paura, e così via. Eppure, l’accertamento accurato prosegue e il quadro si modifica. Assistiamo a un restringimento dello scenario ansioso:

“Ho paura del cane del vicino”

Solo il cane del vicino? Che strano. Continuiamo a chiedere pazientemente in quali occasioni questa paziente ansiosa tema il cane del vicino.

“Ho paura del cane del vicino quando vado a correre”

Alla paziente piace fare jogging. Si tiene in forma. Ma come mai ha paura di questo cane solo quando esce per correre?

“Quando esco per non correre, prendo l’auto (non passo vicino al cane)”

Si delinea un quadro di evitamento abbastanza grave. La paziente ormai esce fuori di casa solo protetta dall’auto. Solo quando vuole fare jogging trova la forza di mettere il naso fuori casa senza protezioni. La paziente conferma:

“Per ora esco solo in auto o accompagnata”

Ma proseguiamo l’accertamento. Questo cane che fa? Si limita ad abbaiare? O sono possibili aggressioni? Chiediamo.

“Se il cane è legato non ho paura”

“Se c’è una staccionata non ho paura”

Il terapeuta ormai immagina un certo quadro. Un quartiere residenziale con villette. Giardini, a quanto pare non recintati, all’americana. Il cane libero di scorazzare oltre il prato del suo padrone. La paziente conferma.

“Il giardino del vicino non ha staccionata”

Il terapeuta vede davanti a sé una paziente ansiosa, una signorina ben vestita e gentile, ma un po’ troppo timida. Un tempo, la sua personalità sarebbe stata definita fobica. Questo cane è libero di dare fastidio, ma quanto è effettivamente pericoloso?

“Anche se il cane è piccolo ho paura”

In maniera tipica, la paziente sottolinea la sua ansia. La dimensione reale del cane non conta, conta l’emozione interiore. Solo in un secondo momento si limita a fornire uan informazione neutra:

“Il cane è piccolo”

Poi aggiunge, confermando la sensazione claustrofobica di assedio, e il suo desiderio di evitamento:

“La strada è a fondo cieco: mi obbliga a passare di fronte al giardino del vicino”

Ma non perdiamo di vista la realtà. La paziente è ansiosa, ma non è ancora detto che questo cagnolino non abbia le sue responsabilità. Non è pericoloso, ma è fastidioso.

“Una volta ha morso mia sorella”

“Digrigna i denti in maniera aggressiva: non scodinzola”

Per poi concludere sconsolatamente:

“Insomma, non passo di lì perché temo che possa mordermi”

Siamo arrivati alla fine? Forse si. O forse no. Possiamo finalmente iniziare a trattare cognitivamente questa situazione, con il suo correlato di scopi, credenze ed emozioni. Eppure, prima di iniziare, il terapeuta fa un’ultima domanda di accertamento. Una domanda forse non troppo cognitiva, ma di gestione comportamentale. D’altro canto la terapia è cognitivo-comportamentale. Non c’è solo la gestione interiore delle emozioni, ma anche la costruzione di alternative di azione. Insomma il terapeuta, di fronte a questo cane non legato, non controllato da una recinzione, libero di andare in giro per il vicinato a mordicchiare i passanti, chiede quasi distrattamente alla paziente se mai ha pensato di parlarne al suo proprietario.

“Vorrei parlarne al vicino di questo cane da tanto tempo, ma non ci riesco. Mi vergogno troppo”

E così è apparso un mondo. Vergogna, oltre che ansia. Forse addirittura fobia sociale? Una ragazza che da settimane non esce di casa a piedi a causa di un cane, e vorrebbe parlarne con il vicino, ma non trova il coraggio per troppa timidezza. Forse fa bene, forse questo cane è davvero piccolo e inoffensivo e non è il caso di disturbare questo vicino. O forse no. Forse c’è un tema di timidezza, in gergo tecnico di bassa assertività. Chi lo sa? Le terapie sono piene di sorprese. Una sola cosa è sicura: meglio condurre un accertamento accurato.

Concordare le regole del gioco cognitivo con il paziente

Il punto di partenza della terapia cognitiva, la prima regola del gioco da stabilire tra paziente e terapeuta, è spiegare e far comprendere al paziente il principio cognitivo per il quale ogni stato mentale è descrivibile e rappresentabile in forma verbale esplicita. Qualunque fenomeno mentale, dalle emozioni alle immagini mentali, dagli stati affettivi alle fantasticherie agli impulsi improvvisi, è traducibile in parole, pensieri verbali comunicabili. E questo è valido anche per gli stati di sofferenza emotiva che sono alla base delle richieste di trattamento terapeutico. Anzi, i primi teorici della terapia cognitiva ritenevano che gli stati mentali non solo fossero traducibili in parole, ma che essi fossero determinati da pensieri coscienti espressi in forma verbale, o almeno verbalizzabile, sempre precedenti rispetto agli stati emotivi. Questa era l’ipotesi di Ellis, secondo il quale la sofferenza mentale non dipenderebbe da stati mentali inconsci e pregressi, ma da elaborazioni verbali esplicite che il soggetto si auto-infligge non inconsapevolmente (seppure con un certo quale automatismo), dandone per scontata il valore di verità e la fondatezza razionale. Ellis svalutava quindi tutta la porzione non esplicita e non verbalizzata dell’elaborazione mentale, sostenendo che invece è la componente esplicita l’elemento responsabile della sofferenza emotiva.

Naturalmente Ellis non arrivava a sostenere che i pensieri si presentino alla mente in forma perfettamente articolata e sviluppata. Per Ellis si tratta, piuttosto, di piccole e rapide frasi, apparentemente innocue ma in grado di generare sofferenza. La loro forma è spesso semplice e definitiva. Si tratta di etichettature, indottrinamenti, auto-istruzioni, per lo più poco argomentate e articolate ma auto-inflitte in forma di verità apodittiche e auto-evidenti con un gusto che parrebbe masochistico, dato il loro contenuto negativo. Ellis le chiamava “sciocche frasi” che usiamo dire a noi stessi. La componente effettivamente terapeutica del trattamento diventava quindi la ricerca e l’esplorazione di queste “sciocche frasi” (Ellis, Ragione ed Emozione in Psicoterapia, 1962, tr. it. 1989, pg. 38). Così si esprime una paziente descritta da Ellis: “Ogni qual volta mi scopro ad avere dei sensi di colpa o un turbamento, penso immediatamente che la causa di questo turbamento debba essere una sciocca frase che sto dicendo a me stessa…” Non si tratta più di andare a cercare le cause lontane della sofferenza, ma le cause mentali immediate, presenti ed agenti qui ed ora, in questo momento.

Facciamo qualche esempio. Ellis è colui che ha scoperto, o riscoperto, come l’ansia sia dovuta non a una qualche profonda incrinatura dell’inconscio, ma a una sopravvalutazione dei pericoli quotidiani e a una sottovalutazione delle proprie capacità di reagire. Questo errore cognitivo è la cosiddetta terribilizzazione, o catastrofizzazione. Ma, a sua volta, questa catastrofizzazione può dipendere da un bisogno definizionale, che Ellis chiama la doverizzazione, la convinzione che certe cose vadano fatte o debbano accadere in un unico modo e grado, ritenuto giusto, mentre tutti gli altri modi di agire o esiti siano inaccettabili. Ellis definì questi ed altri modi di valutare la realtà convinzioni irrazionali (irrational beliefs), e arrivò a riassumerle in quattro affermazioni:

• “Io devo assolutamente ricevere amore e approvazione dalle persone per me importanti, altrimenti sono un essere senza valore”;
• “Io devo assolutamente essere competente ed avere successo almeno in un’area di attività, altrimenti sono un miserabile fallito”;
• “La gente non deve assolutamente trattarmi male, altrimenti è gente orribile e cattiva che merita la mia condanna e dannazione”;
• “Il mondo deve favorirmi e facilitarmi, altrimenti è un luogo orribile ed insopportabile”.

L’obiettivo della terapia, quindi, diventa l’esplorazione degli stati emotivi che accadono nel presente e non in un lontano passato, e la ricerca di queste piccole, sciocche frasi che condizionano negativamente la vita del paziente, generando la sofferenza emotiva.

Tuttavia c’è un rischio da evitare. Le quattro frasi citate sono troppo generali e ampie. Dopo aver chiarito la regola del gioco, infatti, il terapeuta deve iniziare un lavoro di accertamento accurato e cauto, senza precipitarsi troppo rapidamente alla ricerca e alla formulazione dei pensieri disfunzionali. Al contrario, occorre essere quanto più possibile semplici e concreti. I pensieri disfunzionali che affliggono il paziente sono meccanismi di pensieri molto generalizzanti e vaghi e lo stile di pensiero del paziente, soprattutto del paziente affetto da ansia, è spesso generico e vago. Un accertamento eseguito in maniera accurata svolge non solo una funzione di raccolta dati, ma già terapeutica: in questo modo il terapeuta addestra il paziente a ragionare in maniera calma e controllata sui suoi stati d’anima, invece di subirli passivamente e a reagire ad essi impulsivamente.

Interventi in seduta: trattare il panico

Il caso riportato è stato parzialmente modificato e mescolato con i dati di altri pazienti per renderlo irriconoscibile e proteggere lo spazio privato della persona in trattamento.

Qualche settimana fa stavo conducendo un intervento terapeutico ortodossamente cognitivo su un caso di panico. Nel corso della seduta l’intervento si sviluppò in maniera meno prevedibile del solito. Lo riporto perché penso che possa insegnare qualcosa.

Stavo esaminando gli episodi di panico di un paziente, maschio e quarantenne, ma avvertivo da alcuni minuti un senso di disagio e insoddisfazione. Malgrado applicassi l’intervento in maniera corretta e ortodossa, incontravo scarso successo quando tentavo di suggerire al paziente che fosse possibile sopportare lo stato d’animo sgradevole che accompagnava l’episodio di panico. Evidentemente, il discorso suonava poco convincente. Finché mi si accese una piccola luce, che illuminò in parte il quadro nebbioso. A un certo punto pensai che l’errore dipendesse dal considerare l’episodio di panico come una unità globale indivisibile. Insomma, impostare la discussione della credenza “non posso sopportare il panico” legandola all’intero episodio forse non era la migliore strategia. L’errore tipico del paziente ansioso è la tendenza a pensare per categorie astratte e generiche, fuori dal tempo e dallo spazio, e forse io stavo facendo lo stesso errore focalizzando il disputing sui concetti astratti di “panico” e “sopportare”. Mentre invece occorreva sempre essere il più possibile concreti, e accertare nel dettaglio cosa intendesse il paziente per “episodio di panico”. Una fine analisi dei fatti spesso è più efficace di mille dimostrazioni più o meno logiche. A pensarci bene, “panico” era un termine molto generico, una categoria amplissima che non mi diceva nulla di quello che era veramente accaduto.

E che cosa era accaduto esattamente? Lo chiesi al paziente e finalmente la piantai di insistere a ristrutturare cognitivamente qualcosa che non era ancora stato ben compreso. Era successo che due giorni prima il paziente aveva avuto delle sensazioni di straniameno dalla realtà (derealizzazione) poco dopo aver avuto un contrasto nemmeno troppo intenso con sua moglie. Queste sensazioni si erano già presentate in passato dopo altri litigi. Tuttavia, a detta del paziente, la sensazione di derealizzazione era così insolita e straniante che la reazione di terrore era in realtà abbastanza comprensibile. Così come era comprensibile un rimuginio ipocondriaco collegato alle sensazioni di derealizzazione (“potrei avere un tumore al cervello”).

Questo accertamento più approfondito rese il disputing successivo molto più centrato e focalizzato. Il problema non era tanto accettare e sopportare il panico (la vecchia paura della paura) e nemmeno tollerare l’incertezza ipocondriaca (“chi mi assicura che non potrei avere un tumore al cervello?”) Più banalmente, il paziente aveva bisogno che qualcuno lo rassicurasse che lo stato di derealizzazione, sebbene non frequentissimo,  sia una manifestazione plausibile di uno stato di alterazione emotiva intensa, come può essere un litigio con il coniuge. Formulato in questa maniera, il concetto di “posso sopportare il panico” diventava più efficace e convincente. Espresso invece nei modi scolastici precedenti semplicemente non funzionava.

Certo, tutto questo non è una soluzione defintiva del disturbo. Rimane molta strada da fare. Per esempio: perché un litigio genera stati di alienazione dalla realtà così intensi? Il contrasto emotivo è una situazione così intollerabile da determinare una fuga dalla realtà? E così via. Ma ciò che conta è comprendere che la linea che separa un intervento corretto ma inefficace perché scolastico e un intervento invece efficace perché focalizzato sullo specifico modo di vivere il panico di un certo paziente dipende sempre da un accertamento dettagliato e non generico. Non si deve dare nulla per garantito. Le descrizioni devono essere il più possibile precise. Non dobbiamo mai avere troppa fretta di concludere un accertamento per precipitarci a disputare e ristrutturare. Meglio chiedere nella maniera più dettagliata possibile: “ma lei, esattamente, cosa ha provato in quel momento?”

Nei minuti seguenti della seduta suddividemmo il panico in alcune sottounità, alcune delle quali potevano essere sdrammatizzate e modificate in senso cognitivo classico (alla Beck, per intenderci) e altre potevano essere invece sopportate e tollerate secondo indicazioni di stile più metacognitivo. In conclusione, il paziente comprese che il picco emotivo iniziale, dal sapore dissociativo e quasi terrorizzante (una derealizzazione, come detto prima) era poco controllabile volontariamente e andava sopportato, magari sottolineandone la durata breve e la sua natura emotiva e non morbosa. Invece, le inferenze ipocondriache successive potevano essere bloccate dal soggetto attraverso la critica razionale e lo sforzo volontario. Il panico, quindi, era stato suddiviso in due parti: la prima da sopportare e accettare metacognitivamente, la seconda da modificare, sdrammatizzare e controllare razionalmente.

Giovanni Maria Ruggiero