Note sul congresso internazionale della SPR (Santiago del Cile, 24-27 giugno 2009)

Vi scrivo da Santiago del Cile, dove si sta svolgendo il congresso internazionale della Society for Psychotherapy Research (SPR). La società sembra in buona salute e il numero dei soci aumenta. Si tratta di una società con molti membri europei e sudamericani, in aggiunta agli studiosi dei paesi anglofoni. Si sta superando la fase –un po’ manierista- in cui il processo terapeutico sembrava ridursi al parametro troppo affettivo e poco tecnico della relazione terapeutica. Stanno emergendo ricerche che tentano di correlare i movimenti in seduta dei pazienti con gli interventi dei terapeuti, con le loro caratteristiche personali e con le tonalità emotive che emergono in seduta. Queste sofisticate analisi vanno sotto il nome di ricerche multilivello e sembrano promettenti, anche se appare evidente il rischio che una messe di informazioni troppo ampia renda la lettura dei dati difficile.

Tra gli italiani presenti, ho incontrato Omar Gelo dell’Università di Lecce e membro del Direttivo della SPR Italia, e Marco Bani della scuola cognitiva di Como.

Ho anche incontrato Mike Lambert, invitato al congresso SITCC di Milano del 2010. Naturalmente  si è dimostrato felice di venire in Italia. Mentre parlo con lui, mi viene in mente che potrei chiedergli di avere dopo il congresso un incontro di discussione con noi di Studi Cognitivi sui suoi metodi di valutazione delle sedute.

Altra osservazione: mi è parso che in questo congresso la valutazione della formazione sia molto presente e che si stia tentando di mettere a punto metodologie di ricerca in grado di investigare quanto e come imparano gli allievi, e soprattutto quanto del cambiamento dei pazienti dipenda effettivamente dalla formazione ricevuta dal terapeuta. Altre domande che ho visto formulate in molte presentazioni: Esiste uno stile terapeutico specifico degli allievi? Esiste uno stile terapeutico personale? Esiste uno stile giusto per tutti i pazienti? Oppure ognuno di noi ha uno stile che si adatta (o “fitta”, scusate l’anglicismo –se Giovanni non me lo censura-) meglio con qualche paziente e con qualcun altro meno? Queste sono le domande che ci si pone in questo congresso e mi sembrano domande rilevanti a cui nessuno ancora sa rispondere, ma promettenti perché potrebbero consentirci una valutazione della formazione e della supervisione più adeguata dal punto di vista scientifico.

Un saluto dal freddo inverno di Santiago del Cile

Sandra Sassaroli

Introduzione al laddering

La tecnica del laddering nasce nell’ambito della teoria dei costrutti personali di George Kelly (1955). Per Kelly i contenuti cognitivi sono organizzati secondo criteri discriminatori, i cosiddetti costrutti, in base ai quali si valutano le situazioni e/o gli stessi contenuti cognitivi in termini positivi o negativi. In seguito Hinkle (1965) propose che questi rapporti fossero concepiti secondo linee gerarchiche: verso l’alto, in cui convinzioni sopraordinate e più astratte giustificano secondo regole o concetti più generali e ampi una certa idea dell’individuo; o verso il basso, in cui le stesse convinzioni sono giustificate ricorrendo a esemplificazioni concrete o comunque concetti più ristretti. L’operazione di elicitazione degli alberi gerarchici fu battezzata da Hinkle laddering, e le due varietà furono chiamate laddering up e laddering down.

Il laddering ebbe grande fortuna nell’ambiente delle indagini di mercato e di publicizzazione dei prodotti commerciali, il cosiddetto marketing e advertising (Gutman, 1982; Reynolds and Gutman, 1984; 1988; Reynolds & Whitlark, 1995). In ambito commerciale il laddering si sviluppa come una tecnica di intervista per analizzare la catena mentale dei mezzi-fini che sottende la decisione del cliente di acquistare un certo prodotto, tentando di ricostruire gli attributi qualitativi che hanno determinato il gradimento del prodotto, in rapporto ai bisogni e ai valori del cliente stesso.

L’applicazione del laddering all’indagine clinica implica alcune modifiche. La prima è che, mentre il laddering delle indagini di mercato è positivo, quello clinico deve essere inevitabilmente negativo. Gli scopi e le credenze di un cliente che vuole comprare un prodotto sono credenze positive. Le domande che potremmo fargli sono domande tese a chiarire le ragioni di un acquisto: perché lei potrebbe comperare un certo prodotto? Perché potrebbe piacerle? A cose potrebbe servirle?

Non così condurremo l’intervista con un paziente affetto d’ansia. Il nostro paziente non vuole acquisire qualcosa. Egli teme e non desidera, i suoi scopi non sono acquisitivi ma di evitamento. Egli intende nascondersi, proteggersi, evitare un danno. Le domande saranno quindi negative: cosa teme? Perché teme questa situazione? Cosa non le piace in questo? E perché? Cosa potrebbe capitarle di brutto in questa situazione? E così via.

In questa maniera chiariamo la catena dei timori della persona che ha chiesto le nostre cure. Si tratta di un accertamento, ma anche di un primo abbozzo di cura. Il laddering permette al terapeuta di capire sempre meglio qual è esattamente l’oggetto dell’ansia del paziente, ma costringe al tempo stesso il paziente a giustificare secondo una logica più stringente i suoi timori. Non si tratta più di limitarsi a riconoscere una certa situazione come pericolosa e temibile, ma di fondare più razionalmente questo timore. Per quale ragione tu temi questo? Il paziente è invitato a rispondere, e già così comincia ad esporre una primissima forma di distacco critico dalle sue emozioni. Emozioni che fino a un momento prima erano vissute con ingenua adesione e pienezza emozionale.

Gutman, J. (1982). A means-end chain model based on consumer categorization processes. Journal of Marketing, 60, 60-72.

Hinkle, D.N. (1965). The change of personal constructs from the viewpoint of a thoery of implications. Unpublished Ph.D. thesis, Ohio State University. Reviewed by Bannister and Mair (1968).

Kelly, (1955). The psychology of personal constructs, vol. 1. New York: Academic Press.

Reynolds, T. J., & Gutman, J. (1984). Laddering: Extending the repertory grid methodology to construct attribute-consequence-value hierarchies. In R. Ritts & A. Woodside (eds.) Personal values and consumer Psychology, Vol. II, pp. 11-31.

Reynolds, T. J., & Gutman, J. (1988). Laddering theory, method, analysis and interpretation. Journal of advertising research, 28, 11-31.

Notizie dal convegno SITCC del 5-7 giugno 2009

A Torino, dal 5 al 7 giugno 2009, si è svolto il convegno “Mente e Corpo”, organizzato dalla SITCC, la Società Italiana di Terapia Comportamentale e Cognitiva. Il convegno è stata un occasione per fare il punto della situazione scientifica nella nostra società. Da anni, anzi da decenni convivono nella SITCC due anime: una, cosiddetta “razionalista”, più concentrata sui protocolli clinici di  intervento formalizzati, sulla ricerca empirica di tipo clinico sull’efficacia degli interventi e sui processi cognitivi; e una seconda anima, cosiddetta “post-razionalista”, che invece preferisce dedicarsi a una visione più ermeneutica del processo terapeutico, in cui è possibile trovare un senso a posteriori del processo attraverso una analisi di tipo qualitativo (mentre invece sarebbe illusorio formalizzare a priori delle tecniche) e spesso appoggia le sue speculazioni teoriche sulla ricerca di base che esplora la connessione tra mente e cervello.

Naturalmente le due anime a volte si combattono, ma altre volte trovano punti di contatto. Ad esempio, è possibile incontrarsi sul terreno della meta cognizione, dell’attaccamento, della motivazione e dell’esplorazione degli aspetti meno immediatamente padroneggiabili degli stati mentali attraverso la funzioni cognitive superiori.

A Torino abbiamo tentato di fare questo, organizzando presentazioni e workshop interattivi con coppie di conduttori di entrambe le anime della SITCC. Fabio Veglia e Sandra Sassaroli si sono confrontati su un caso clinico; Angelo M. Inverso e Giovanni M. Ruggiero sul rapporto tra ricerca e clinica.

Se dobbiamo essere sinceri, ci sembra che l’operazione per ora abbia avuto un successo solo parziale. In breve, l’aspetto positivo per ora si limita alla consapevolezza della differenza e alla volontà di confrontare i due differenti orientamenti clinici in maniera rigorosa ma non distruttiva. Naturalmente, il conflitto non va cercato, ma nemmeno evitato. Tuttavia, la sensazione attuale è che le differenze metodologiche e teoriche al momento sono ancora troppo forti per diventare in grado generare confronti davvero fruttuosi. L’anima post-razionalista ed ermeneutica ha una concezione del caso clinico come di processo che si auto-struttura accadendo, un processo sempre sfuggente che è impossibile formalizzare in griglie precostituite. L’anima razionalista, invece, crede che queste griglie, esistano e siano di aiuto. Ascoltando la discussione dei casi clinici, si ha la sensazione che i “post-razionalisti” valorizzino un livello di disordine nella seduta molto maggiore dei cognitivisti. Io penso che nella qualità dell’intervento, se siamo di fronte a un vecchio clinico esperto, si possano affrontare questi rischi. Ma questa disorganizzazione dell’intervento, in mano a terapisti ingenui possa produrre risposte cliniche a volte inadeguate. Mi è difficile, oltretutto, vedere il collegamento tra gli esercizi esperienziali di cui spesso i post-razionalisti parlano e fanno uso, e il razionale che sottende il loro utilizzo in seduta.

Sandra Sassaroli e Giovanni M. Ruggiero

Kernberg e Clarkin a Roma

Roma,  sabato e domenica 30 e 31 maggio 2009. Due belle giornate con Otto Kernberg e John Clarkin sulla loro terapia del disturbo borderline di personalità, chiamata Transference Focused Psychotherapy (TFP). Noi siamo stati tra gli organizzatori insieme al Terzo Centro di Roma, alla clinica Villa Margherita di Vicenza e alle Scuole APC/SPC di Roma. Erano presenti molti nostri allievi, soprattutto delle scuole di Firenze e  San Benedetto del Tronto. 400 persone hanno riempito quasi del tutto la sala dell’Angelicum. Erano presenti in aula non solo terapeuti cognitivi, ma anche psicoanalisti e psichiatri di formazione psicodinamica. Per esempio ho incontrato il prof. Cesare Maffei dell’Università San Raffaele di Milano (Maffei era tra gli organizzatori), il prof. Edgardo Caverzasi di Pavia, e Guglielmo Spiombi, psicoanalista freudiano di Roma con il quale ho lungamente condiviso lo studio tanti anni fa. Questo mi ha fatto pensare che laddove si affrontino patologie difficile, cadono gli steccati ideologici e ci si ritrova a discutere fruttuosamente tra terapeuti delle diverse scuole.

Kernberg è un personaggio puntuto e dalla mente analitica e brillante, Clarkin è un geniale sistematizzatore, entrambi specialisti di pazienti gravi. Kernberg inizia 30 anni fa il suo tentativo di applicare la psicanalisi alla cura dei disturbi borderline. E mentre la applica la continua a chiamare psicoanalisi. Kernberg della psicanalisi ha tenuto due cose fondamentali: una grandissima capacità di analisi approfondita delle parole e delle frasi del paziente e una capacità di gestione della relazione con il paziente che lascia il segno. Ciò che rimane nella testa dell’ascoltatore della conferenza e delle sedute registrate (con geniali attori che facevano i pazienti) è questo, ma di specificatamente psicoanalitico ho visto poco. Anzi il punto interessante è stato il notare quanto sia necessario mutare la teoria clinica della psicoanalisi e le procedure psicoanalitiche per essere in grado di stare, intergire e curare i pazienti gravi. Si utilizza anche il termine “psicodinamico”, ma questa dicitura mi appare così generica! Kernberg agiva come un terapista paziente, molto attento alle sfumature della relazione, ma disputando da cognitivista le cose che il paziente diceva, pensieri ed emozioni (e questo per riallacciarci con il discorso di Zoia e la bellezza della filosofia!)

Sandra Sassaroli

La vergogna di essere terapeuti e il sogno della filosofia

Sabato 30 maggio è apparsa sul quotidiano La Repubblica una intervista a Luigi Zoia, uno dei più autorevoli psicoanalisti italiani. Nell’intervista Zoia si lamenta della crisi della psicoanalisi e della perdita di prestigio e di fascino che la psicoanalisi sta subendo da alcuni anni. Che la psicoanalisi sia da alcuni anni in crisi, lo sappiamo bene. Singolari però sono le ragioni elencate da Zoia di questa crisi. Secondo Zoia, oggi la psicoanalisi sarebbe in crisi perché si occupa solo di clinica e terapia, senza più cercare di incidere sulla cultura generale. Devo dire di essere rimasta veramente perplessa di fronte a questa diagnosi. Dal mio punto di vista di terapeuta cognitiva, oggi la psicoanalisi è in crisi esattamente per le ragioni opposte: scarsa o almeno insufficiente attenzione data alla diagnostica psichiatrica oggi universalmente in uso, allo sviluppo di una scienza clinica formalizzata e condivisibile e all’evidenza della ricerca e delle prove scientifiche controllabili. Sia io (Sandra Sassaroli) che Giovanni (Ruggiero) abbiamo sempre pensato che, in passato, uno dei principali difetti della psicoanalisi sia stata la sua pretesa di ergersi a sapere universale, in grado di spiegare non solo il malessere psicologico, ma il male del mondo. Già Freud, Jung e Adler avevano  utilizzato la metodologia psicoanalitica per esplorare una serie di temi che andavano ben al di là della clinica: il malessere dell’uomo moderno, le ragioni della prima e poi della seconda guerra mondiale, il disagio della civiltà, gli archetipi culturali, l’antropologia del potere e della sottomissione, l’analisi delle radici psicologiche della genialità di Leonardo, la nascita e il significato dei tabù primitivi. Poi, dopo la seconda guerra mondiale, la contaminazione operata dalla scuola di Francoforte tra psicoanalisi, sociologia e marxismo aveva prodotto una vera e propria filosofia con pretese scientifiche di interpretazione della realtà. Ancora recentemente lo psicoanalista junghiano James Hillman ha scritto dei libri, anche molto belli, sugli archetipi profondi della cultura occidentale o sul terribile fascino che la guerra esercita sull’uomo. Insomma, una serie di prodotti culturali di elevato livello, che a nostro parere hanno dotato la psicoanalisi di un enorme fascino sapienziale. Così la psicoanalisi è diventata, oltre che una tecnica terapeutica esercitata da specialisti, una componente significativa del bagaglio della persona colta e istruita. Tuttavia, ricordo che ad alcuni di noi (non tanti, in verità) che aspiravamo a diventare terapeuti cognitivi sembrò che un tentativo di spiegazione della realtà così totipotente corresse il grave rischio di diventare vago e utile a tutto e al contrario di tutto. Mentre invece, ogni volta che noi giovani terapeuti cognitivi incontravamo uno psicanalista interessato alla clinica e ai pazienti, l’incontro era fruttuoso e stimolante, lasciandoci soddisfatti del desiderio di aggiornamento e di approfondimento clinico che si scorgeva.

Temo che questo sbilanciamento della psicoanalisi verso la filosofia abbia creato dei danni alla psicoanalisi stessa. A un certo punto è sembrato che la componente clinica fosse diventata una sorta di aspetto minore della psicoanalisi. Un compito di bassa manovalanza delegato agli psicoanalisti meno famosi e meno interessati a svolgere il ruolo di profeti o vati dell’anima dell’uomo moderno. Se quindi oggi la psicoanalisi finalmente impara a focalizzarsi sul mestiere di terapeuta (ed è necessario che lo faccia perché anche i filosofi devono vivere, e le nuove terapie, come la nostra cognitiva, incalzano con durezza), e lascia da parte le velleità di sacerdozio laico, questo per me è solo un bene. Ma, a quanto pare, per Zoia questo è un male. Come terapeuta cognitiva, dovrei gioirne: un concorrente di meno. Ma in realtà non ci riesco. Pensare che ci siano colleghi che ancora oggi -invece di dedicare i propri sforzi alla cura dei pazienti, alla riflessione clinica e anche alla ricerca empirica sull’efficacia e sui meccanismi di funzionamento della terapia- sognino di svolgere il ruolo di profeti e di ermeneuti della struttura della realtà, questo a me pare a lungo termine un danno per tutti, al di là dei benefici immediati di mercato.

Sandra Sassaroli e Giovanni M. Ruggiero