Mai di fretta: l’accertamento cognitivo

Le “sciocche frasi” di Ellis sono una preziosa bussola che orienta la direzione del cammino terapeutico. In esse è distillato il succo di molte credenze disfunzionali. Tuttavia, esse nascondono un rischio. Queste quattro frasi sono fin troppo ampie e generali. E questo non è del tutto un bene. La sofferenza emotiva di tipo ansioso, che è quella più sensibile alla terapia cognitiva, è connotata da uno stile di pensiero vago e astratto, poco attento al dettaglio concreto. L’individuo ansioso valuta la realtà come pericolosa, ma questa valutazione rimane generica e poco definita. Il pericolo è denominato ma non definito. Qualcosa di dannoso può accadere, ma non si bene cosa, o almeno come. Il pensiero ansioso, altrimenti detto rimuginio, è un pensiero povero e ripetitivo, poco attento ai contorni reali (Borkovec e Inz, 1990). Il terapeuta deve tenere conto di questo dato. Egli inizierà un lavoro di accertamento accurato e cauto, senza precipitarsi troppo rapidamente alla ricerca e alla formulazione dei pensieri disfunzionali. Al contrario, cercherà di essere quanto più possibile semplice e concreto. Prima di esplorare il perché di una certa paura, egli accerterà il quando. Quando accadono gli episodi fobici? In quali momenti del giorno? In concomitanza con quale stimolo o situazione facilitante? E con quale frequenza? Un accertamento eseguito in maniera accurata svolge non solo una funzione di raccolta dati, ma già terapeutica: in questo modo il terapeuta addestra il paziente a ragionare in maniera più calma e controllata sui suoi stati d’animo, più attento ai particolari e meno propenso a trarre affrettate conseguenze catastrofiche, subendo passivamente le proprie emozioni e reagendo ad esse impulsivamente.

Facciamo un esempio. Ilaria C. chiede un trattamento per una fobia dei cani.

“Ho paura dei cani”

Forte è la tentazione di iniziare subito un lavoro cognitivo sul timore dei cani, sulla loro pericolosità, sulle emozioni di paura, e così via. Eppure, l’accertamento accurato prosegue e il quadro si modifica. Assistiamo a un restringimento dello scenario ansioso:

“Ho paura del cane del vicino”

Solo il cane del vicino? Che strano. Continuiamo a chiedere pazientemente in quali occasioni questa paziente ansiosa tema il cane del vicino.

“Ho paura del cane del vicino quando vado a correre”

Alla paziente piace fare jogging. Si tiene in forma. Ma come mai ha paura di questo cane solo quando esce per correre?

“Quando esco per non correre, prendo l’auto (non passo vicino al cane)”

Si delinea un quadro di evitamento abbastanza grave. La paziente ormai esce fuori di casa solo protetta dall’auto. Solo quando vuole fare jogging trova la forza di mettere il naso fuori casa senza protezioni. La paziente conferma:

“Per ora esco solo in auto o accompagnata”

Ma proseguiamo l’accertamento. Questo cane che fa? Si limita ad abbaiare? O sono possibili aggressioni? Chiediamo.

“Se il cane è legato non ho paura”

“Se c’è una staccionata non ho paura”

Il terapeuta ormai immagina un certo quadro. Un quartiere residenziale con villette. Giardini, a quanto pare non recintati, all’americana. Il cane libero di scorazzare oltre il prato del suo padrone. La paziente conferma.

“Il giardino del vicino non ha staccionata”

Il terapeuta vede davanti a sé una paziente ansiosa, una signorina ben vestita e gentile, ma un po’ troppo timida. Un tempo, la sua personalità sarebbe stata definita fobica. Questo cane è libero di dare fastidio, ma quanto è effettivamente pericoloso?

“Anche se il cane è piccolo ho paura”

In maniera tipica, la paziente sottolinea la sua ansia. La dimensione reale del cane non conta, conta l’emozione interiore. Solo in un secondo momento si limita a fornire uan informazione neutra:

“Il cane è piccolo”

Poi aggiunge, confermando la sensazione claustrofobica di assedio, e il suo desiderio di evitamento:

“La strada è a fondo cieco: mi obbliga a passare di fronte al giardino del vicino”

Ma non perdiamo di vista la realtà. La paziente è ansiosa, ma non è ancora detto che questo cagnolino non abbia le sue responsabilità. Non è pericoloso, ma è fastidioso.

“Una volta ha morso mia sorella”

“Digrigna i denti in maniera aggressiva: non scodinzola”

Per poi concludere sconsolatamente:

“Insomma, non passo di lì perché temo che possa mordermi”

Siamo arrivati alla fine? Forse si. O forse no. Possiamo finalmente iniziare a trattare cognitivamente questa situazione, con il suo correlato di scopi, credenze ed emozioni. Eppure, prima di iniziare, il terapeuta fa un’ultima domanda di accertamento. Una domanda forse non troppo cognitiva, ma di gestione comportamentale. D’altro canto la terapia è cognitivo-comportamentale. Non c’è solo la gestione interiore delle emozioni, ma anche la costruzione di alternative di azione. Insomma il terapeuta, di fronte a questo cane non legato, non controllato da una recinzione, libero di andare in giro per il vicinato a mordicchiare i passanti, chiede quasi distrattamente alla paziente se mai ha pensato di parlarne al suo proprietario.

“Vorrei parlarne al vicino di questo cane da tanto tempo, ma non ci riesco. Mi vergogno troppo”

E così è apparso un mondo. Vergogna, oltre che ansia. Forse addirittura fobia sociale? Una ragazza che da settimane non esce di casa a piedi a causa di un cane, e vorrebbe parlarne con il vicino, ma non trova il coraggio per troppa timidezza. Forse fa bene, forse questo cane è davvero piccolo e inoffensivo e non è il caso di disturbare questo vicino. O forse no. Forse c’è un tema di timidezza, in gergo tecnico di bassa assertività. Chi lo sa? Le terapie sono piene di sorprese. Una sola cosa è sicura: meglio condurre un accertamento accurato.

Concordare le regole del gioco cognitivo con il paziente

Il punto di partenza della terapia cognitiva, la prima regola del gioco da stabilire tra paziente e terapeuta, è spiegare e far comprendere al paziente il principio cognitivo per il quale ogni stato mentale è descrivibile e rappresentabile in forma verbale esplicita. Qualunque fenomeno mentale, dalle emozioni alle immagini mentali, dagli stati affettivi alle fantasticherie agli impulsi improvvisi, è traducibile in parole, pensieri verbali comunicabili. E questo è valido anche per gli stati di sofferenza emotiva che sono alla base delle richieste di trattamento terapeutico. Anzi, i primi teorici della terapia cognitiva ritenevano che gli stati mentali non solo fossero traducibili in parole, ma che essi fossero determinati da pensieri coscienti espressi in forma verbale, o almeno verbalizzabile, sempre precedenti rispetto agli stati emotivi. Questa era l’ipotesi di Ellis, secondo il quale la sofferenza mentale non dipenderebbe da stati mentali inconsci e pregressi, ma da elaborazioni verbali esplicite che il soggetto si auto-infligge non inconsapevolmente (seppure con un certo quale automatismo), dandone per scontata il valore di verità e la fondatezza razionale. Ellis svalutava quindi tutta la porzione non esplicita e non verbalizzata dell’elaborazione mentale, sostenendo che invece è la componente esplicita l’elemento responsabile della sofferenza emotiva.

Naturalmente Ellis non arrivava a sostenere che i pensieri si presentino alla mente in forma perfettamente articolata e sviluppata. Per Ellis si tratta, piuttosto, di piccole e rapide frasi, apparentemente innocue ma in grado di generare sofferenza. La loro forma è spesso semplice e definitiva. Si tratta di etichettature, indottrinamenti, auto-istruzioni, per lo più poco argomentate e articolate ma auto-inflitte in forma di verità apodittiche e auto-evidenti con un gusto che parrebbe masochistico, dato il loro contenuto negativo. Ellis le chiamava “sciocche frasi” che usiamo dire a noi stessi. La componente effettivamente terapeutica del trattamento diventava quindi la ricerca e l’esplorazione di queste “sciocche frasi” (Ellis, Ragione ed Emozione in Psicoterapia, 1962, tr. it. 1989, pg. 38). Così si esprime una paziente descritta da Ellis: “Ogni qual volta mi scopro ad avere dei sensi di colpa o un turbamento, penso immediatamente che la causa di questo turbamento debba essere una sciocca frase che sto dicendo a me stessa…” Non si tratta più di andare a cercare le cause lontane della sofferenza, ma le cause mentali immediate, presenti ed agenti qui ed ora, in questo momento.

Facciamo qualche esempio. Ellis è colui che ha scoperto, o riscoperto, come l’ansia sia dovuta non a una qualche profonda incrinatura dell’inconscio, ma a una sopravvalutazione dei pericoli quotidiani e a una sottovalutazione delle proprie capacità di reagire. Questo errore cognitivo è la cosiddetta terribilizzazione, o catastrofizzazione. Ma, a sua volta, questa catastrofizzazione può dipendere da un bisogno definizionale, che Ellis chiama la doverizzazione, la convinzione che certe cose vadano fatte o debbano accadere in un unico modo e grado, ritenuto giusto, mentre tutti gli altri modi di agire o esiti siano inaccettabili. Ellis definì questi ed altri modi di valutare la realtà convinzioni irrazionali (irrational beliefs), e arrivò a riassumerle in quattro affermazioni:

• “Io devo assolutamente ricevere amore e approvazione dalle persone per me importanti, altrimenti sono un essere senza valore”;
• “Io devo assolutamente essere competente ed avere successo almeno in un’area di attività, altrimenti sono un miserabile fallito”;
• “La gente non deve assolutamente trattarmi male, altrimenti è gente orribile e cattiva che merita la mia condanna e dannazione”;
• “Il mondo deve favorirmi e facilitarmi, altrimenti è un luogo orribile ed insopportabile”.

L’obiettivo della terapia, quindi, diventa l’esplorazione degli stati emotivi che accadono nel presente e non in un lontano passato, e la ricerca di queste piccole, sciocche frasi che condizionano negativamente la vita del paziente, generando la sofferenza emotiva.

Tuttavia c’è un rischio da evitare. Le quattro frasi citate sono troppo generali e ampie. Dopo aver chiarito la regola del gioco, infatti, il terapeuta deve iniziare un lavoro di accertamento accurato e cauto, senza precipitarsi troppo rapidamente alla ricerca e alla formulazione dei pensieri disfunzionali. Al contrario, occorre essere quanto più possibile semplici e concreti. I pensieri disfunzionali che affliggono il paziente sono meccanismi di pensieri molto generalizzanti e vaghi e lo stile di pensiero del paziente, soprattutto del paziente affetto da ansia, è spesso generico e vago. Un accertamento eseguito in maniera accurata svolge non solo una funzione di raccolta dati, ma già terapeutica: in questo modo il terapeuta addestra il paziente a ragionare in maniera calma e controllata sui suoi stati d’anima, invece di subirli passivamente e a reagire ad essi impulsivamente.