Interventi in seduta: trattare il panico

Il caso riportato è stato parzialmente modificato e mescolato con i dati di altri pazienti per renderlo irriconoscibile e proteggere lo spazio privato della persona in trattamento.

Qualche settimana fa stavo conducendo un intervento terapeutico ortodossamente cognitivo su un caso di panico. Nel corso della seduta l’intervento si sviluppò in maniera meno prevedibile del solito. Lo riporto perché penso che possa insegnare qualcosa.

Stavo esaminando gli episodi di panico di un paziente, maschio e quarantenne, ma avvertivo da alcuni minuti un senso di disagio e insoddisfazione. Malgrado applicassi l’intervento in maniera corretta e ortodossa, incontravo scarso successo quando tentavo di suggerire al paziente che fosse possibile sopportare lo stato d’animo sgradevole che accompagnava l’episodio di panico. Evidentemente, il discorso suonava poco convincente. Finché mi si accese una piccola luce, che illuminò in parte il quadro nebbioso. A un certo punto pensai che l’errore dipendesse dal considerare l’episodio di panico come una unità globale indivisibile. Insomma, impostare la discussione della credenza “non posso sopportare il panico” legandola all’intero episodio forse non era la migliore strategia. L’errore tipico del paziente ansioso è la tendenza a pensare per categorie astratte e generiche, fuori dal tempo e dallo spazio, e forse io stavo facendo lo stesso errore focalizzando il disputing sui concetti astratti di “panico” e “sopportare”. Mentre invece occorreva sempre essere il più possibile concreti, e accertare nel dettaglio cosa intendesse il paziente per “episodio di panico”. Una fine analisi dei fatti spesso è più efficace di mille dimostrazioni più o meno logiche. A pensarci bene, “panico” era un termine molto generico, una categoria amplissima che non mi diceva nulla di quello che era veramente accaduto.

E che cosa era accaduto esattamente? Lo chiesi al paziente e finalmente la piantai di insistere a ristrutturare cognitivamente qualcosa che non era ancora stato ben compreso. Era successo che due giorni prima il paziente aveva avuto delle sensazioni di straniameno dalla realtà (derealizzazione) poco dopo aver avuto un contrasto nemmeno troppo intenso con sua moglie. Queste sensazioni si erano già presentate in passato dopo altri litigi. Tuttavia, a detta del paziente, la sensazione di derealizzazione era così insolita e straniante che la reazione di terrore era in realtà abbastanza comprensibile. Così come era comprensibile un rimuginio ipocondriaco collegato alle sensazioni di derealizzazione (“potrei avere un tumore al cervello”).

Questo accertamento più approfondito rese il disputing successivo molto più centrato e focalizzato. Il problema non era tanto accettare e sopportare il panico (la vecchia paura della paura) e nemmeno tollerare l’incertezza ipocondriaca (“chi mi assicura che non potrei avere un tumore al cervello?”) Più banalmente, il paziente aveva bisogno che qualcuno lo rassicurasse che lo stato di derealizzazione, sebbene non frequentissimo,  sia una manifestazione plausibile di uno stato di alterazione emotiva intensa, come può essere un litigio con il coniuge. Formulato in questa maniera, il concetto di “posso sopportare il panico” diventava più efficace e convincente. Espresso invece nei modi scolastici precedenti semplicemente non funzionava.

Certo, tutto questo non è una soluzione defintiva del disturbo. Rimane molta strada da fare. Per esempio: perché un litigio genera stati di alienazione dalla realtà così intensi? Il contrasto emotivo è una situazione così intollerabile da determinare una fuga dalla realtà? E così via. Ma ciò che conta è comprendere che la linea che separa un intervento corretto ma inefficace perché scolastico e un intervento invece efficace perché focalizzato sullo specifico modo di vivere il panico di un certo paziente dipende sempre da un accertamento dettagliato e non generico. Non si deve dare nulla per garantito. Le descrizioni devono essere il più possibile precise. Non dobbiamo mai avere troppa fretta di concludere un accertamento per precipitarci a disputare e ristrutturare. Meglio chiedere nella maniera più dettagliata possibile: “ma lei, esattamente, cosa ha provato in quel momento?”

Nei minuti seguenti della seduta suddividemmo il panico in alcune sottounità, alcune delle quali potevano essere sdrammatizzate e modificate in senso cognitivo classico (alla Beck, per intenderci) e altre potevano essere invece sopportate e tollerate secondo indicazioni di stile più metacognitivo. In conclusione, il paziente comprese che il picco emotivo iniziale, dal sapore dissociativo e quasi terrorizzante (una derealizzazione, come detto prima) era poco controllabile volontariamente e andava sopportato, magari sottolineandone la durata breve e la sua natura emotiva e non morbosa. Invece, le inferenze ipocondriache successive potevano essere bloccate dal soggetto attraverso la critica razionale e lo sforzo volontario. Il panico, quindi, era stato suddiviso in due parti: la prima da sopportare e accettare metacognitivamente, la seconda da modificare, sdrammatizzare e controllare razionalmente.

Giovanni Maria Ruggiero

Steven C. Hayes al congresso europeo di terapia cognitiva di Helsinky: una svolta?

Alla fine di settembre sono stato al congresso della società europea della terapia cognitiva, l’EABCT (European Association of Behavioural Cognitive Therapy) con un certo desiderio di aggiornarmi, ma non con aspettative di grandi novità o di sorprese. Invece, le sorprese le ho trovate. Il congresso è stato dominato da Steven C. Hayes, una figura multiforme di ricercatore, clinico e teorico che si presenta come un innovatore. Innovatore epperò desideroso di essere considerato nella grande corrente, nel mainstream, del cognitivismo.

Hayes ha occupato militarmente il congresso. Egli era presente, anzi torreggiava, con la sua testa lucida e calva, in varie plenarie, key-note address e tavole rotonde, rischiando l’inflazione. E’ riuscito a mettere in primo piano non solo le sue teorie e le sue ricerche, ma anche se stesso, mostrando qualità oratorie non comuni e una personalità perfino troppo debordante, in cui si intravede l’abitudine americana al discorso pubblico e alla prestazione sociale brillante. A tratti, mi è sembrato di assistere a un discorso di Barak Obama durante una convention di partito.

Ma che cosa propone esattamente Hayes? Devo dire che al primo impatto i suoi discorsi, anche se indubbiamente affascinanti, non erano chiarissimi. Percepivo la forte impronta polemica, diretta contro le figure dominanti della terapia cognitiva. Sapevo che Hayes ha da molti anni proposto un suo approccio clinico, denominato ACT (Acceptance and Commitment Therapy). Sapevo inoltre che recentemente Hayes è stato duramente attaccato in alcuni articoli. In particolare è stato il bersaglio di un articolo molto puntuto, scritto da un rispettato studioso e ricercatore svedese, tale Ost. Costui ha passato in rassegna tutti gli studi di efficacia effettuati con l’ACT e ha concluso che i dati non sono ancora definitivi e che in alcuni casi, o in molti casi (dipende dalle interpretazioni), questi studi di efficacia non abbiano rispettato tutti i crismi scientifici più elevati, quelli delle prove di efficacia randomizzate.

Tornato in Italia, ho iniziato a leggere il libro di Hayes (chiamato anch’esso Acceptance and Commitment Therapy) e ho potuto raccapezzarmi un po’. Ho appreso che l’ACT di Hayes appartiene alla cosiddetta terza ondata del cognitivismo, la corrente teorica che mette in discussione uno dei principi fondativi della terapia cognitiva (attenzione però: uno, non tutti) . Mi spiego. La terapia cognitiva assume che la mente sia indagabile come un elaboratore di informazioni (principio funzionalistico), che questo elaboratore funzioni attraverso regole di calcolo rappresentabili (principio computazionalistico e rappresentazionalistico), che queste regole siano le stesse per l’intera mente, senza che ci siano sfasature di comunicazione tra scompartimenti della mente o funzioni della mente, e che infine che eventuali “guasti” avvengano solo al livello delle regole del calcolo mentale, ovvero a livello sintattico (principio computazionalistico della terapia). Sono respinte invece le ipotesi di “guasti” che possano avvenire non al livello sintattico ma al livello di comunicazione interna della mente. In parole più semplici, per il cognitivismo standard di prima o seconda generazione o ondata non fa differenza che uno stato mentale si presenti come stato emotivo confuso e/o impulsivo, o come stato cognitivo ponderato e deliberato. La differenza di formato è pura apparenza, ciò che conta è la struttura sintattica sottostante, l’architettura di credenze e scopi.

Le terapie di terza ondata, invece, ritengono che le differenze di formato contino. Non è considerato ininfluente che uno stato mentale si presenti in forma di emozione oppure di pensiero verbale ponderato. L’emozione presenterà il suo tipico carattere di vividità percettiva, vaghezza concettuale, impulsività motivazionale e scarsa controllabilità deliberata, mentre il pensiero verbale ponderato presenterà il suo carattere di precisione concettuale, vaghezza percettiva, elevata controllabilità deliberativa e scarsa tensione motivazionale.

Le conseguenze terapeutiche sono molte, ma condensabili in un’unica direzione clinica: l’assunzione nel cielo delle tecniche cognitive, accanto all’intervento classico di ristrutturazione razionale (che mantiene la sua validità), di altri interventi che tentano di influenzare gli stati emotivi in maniera indiretta. Interventi che accettano (è il caso di sottolinearlo, dato che Hayes parla di terapia dell’accettazione, ovvero acceptance therapy) che le emozioni non possono essere modificate a volontà, ma solo influenzate attraverso esercizi di autoistruzione (ovvero: “non basta conoscere le credenze sane, occorre ripetersele spesso”), di gestione comportamentale (ovvero: “se faccio certe cose, certe credenze patologiche mi verranno in mente meno facilmente”), di accettazione (ovvero: “forse il problema non è cambiare i nostri stati d’animo, ma viverli in maniera meno drammatica”), e di meditazione. E così via.

Il tratto interessante di Hayes è che egli al tempo stesso va avanti e torna alle origini, poiché egli collega gli studi di terza ondata a una precisa fase del comportamentismo di Skinner. Attenzione: Hayes non intende tornare al comportamentismo radicale, ma solo recuperare una fase finora trascurata, quella dedicata allo studio del cosiddetto “comportamento verbale”. Questi studi iniziarono con un libro di Skinner, chiamato proprio “Verbal Behavior” e pubblicato nel 1957. All’epoca quel libro ebbe scarsa eco, ma da alcuni anni sta riconquistando la considerazione che merita. Skinner definì l’espressione verbale come un comportamento, ma un comportamento particolare, con peculiarità tutte sue. In questo modo finì per avvicinarsi molto al cognitivismo, ma non del tutto. Definendo l’espressione verbale un comportamento particolare, che influisce sul comportamento non verbale ma che ad esso non è riducibile, egli finì per trovarsi in una posizione in qualche modo già di terza ondata, in cui le strutture concettuali consapevoli (che sono osservabili come espressione verbale o comportamento verbale) sono una componente della mente, ma non tutta la mente. In tal modo, Skinner trovò un modo per definire operativamente la componente deliberata e consapevole del pensiero (quella più propriamente cognitiva), ma non ritenne che tutto il pensiero sia descrivibile in termini verbali, cioè in termini cognitivi classici (o, per usare un linguaggio tecnico, in termini computazionalistici).

Tutto questo potrà apparire un po’ fumoso e di scarso interesse clinico, e lo è, se ci limitiamo al versante teorico. Ma le idee cominciano a chiarirsi leggendo gli esempi sperimentali e clinici che Hayes descrive nel suo libro. Tra i più interessanti sono gli esperimenti che descrivono le differenze qualitative tra “comportamento non-verbale” e “comportamento verbale” (ovvero, in termini cognitivi, tra pensiero ponderato, consapevole, deliberato e verbalizzabile e altri stati mentali, a cominciare dalle emozioni). Una delle principali caratteristiche del comportamento verbale è la tendenza alla rigidità appiattita su regole e la scarsa rispondenza alle modificazioni del contesto. Le conseguenze cliniche per la comprensione di vari tipi di pazienti sono evidenti a chi abbia un minimo di esperienza. Per esempio, il paziente ossessivo deriverebbe la sua tendenza alla rigidità non solo da certe credenze, ma anche da un uso eccessivo di pensiero verbale (o di comportamento verbale) e da una trascuratezza per i suoi stati mentali non verbali.

Giovanni M. Ruggiero