Invitata gentilmente da Giovanni Ruggiero, mi cimento anche io con un “post” nel nostro “blog” (ma che lingua è?). Sono stata all’ultimo congresso dell’Academy of Eating Disorders (AED), la più estesa associazione mondiale dedicata allo studio dei disturbi alimentari. Il congresso si è tenuto a Seattle dal 15 al 17 maggio 2008. Un congresso molto psichiatrico e molto biologico, con davvero poca psicoterapia, sia cognitiva che non. E vabbè.
Due i momenti di interesse per noi di Studi Cognitivi. Il primo, l’intervento di Virgin Macintosh (Nuova Zelanda) in sessione plenaria nel pomeriggio di giovedì 15 maggio. La Macintosh ha portato dati a favore di una maggiore efficacia della terapia supportiva nelle anoressiche (attenzione: anoressiche, non bulimiche) rispetto alla nostra terapia cognitiva. Scandalo! Come terapista cognitiva, non sono rimasta convinta. Si trattava di 7 pazienti trattate secondo una tecnica non molto chiara, ma che in fondo mi è sembrata una cognitiva edulcorata, dolce, poco aggressiva e molto validante verso gli stati emotivi del paziente. Insomma, un intervento più prudente, come qualunque terapeuta cognitivo farebbe con i suoi pazienti più gravi e difficili. E le anoressiche sono pazienti gravi e difficili.
In platea è scoppiato il finimondo. Fairburn si è alzato e ha sostenuto che la CBT effettuata nel centro della Macintosh fosse mal eseguita, e solo per questo era risultata meno efficace della terapia supportiva. Può darsi, anche se questa obiezione poteva essere espressa con maggiore delicatezza. Molti si sono irritati con Fairburn, che oggettivamente non è un tipo simpatico. Detto questo, però, cosa è questa terapia supportiva? Un cassetto vuoto in cui si mette qualcosa che non è cognitivo e nemmeno dinamico? Mi pare un passo indietro in termini di consapevolezza clinica e tecnica e uno scadimento della definizione di psicoterapia come una forma di accudimento emotivo e poco professionale. Può essere la psicoterapia solo questo?
Il secondo momento di interesse è stato il dibattito sulla Night Eating Syndrome. Della quale so poco, ma una cosa ho capito: il nostro didatta Piergiuseppe Vinai sta dando un grande contributo alla definizione diagnostica in corso di questa sindrome e sta facendo un ottimo lavoro. Lo invito a “postare” a sua volta su questo “blog” (Giovanni, ma che lingua è?)
In breve, un congresso abbastanza interessante, con la sensazione che la bulimia è considerata ormai un problema risolto (grazie alla terapia cognitiva), che molte pazienti croniche affette da anoressia sono difficilmente trattabili (e qui ci si lascia andare a qualche mugugno contro la terapia cognitiva) e che molti si sono appassionati alla ricerca di modelli biologici e neurologici, nella speranza di trovare il farmaco miracoloso. Vedremo.
Sandra Sassaroli
Uno studio di ‘terapia supportiva’ basato sui dati di SETTE soggetti… io trovo strano solo che abbia fatto scandalo il tipo di orientamento (che probabilmente colpisce il narcisismo o l’attaccamento alle proprie teorie cliniche) piutto che il fatto che questo Macintosh abbia portato un campione di solo sette persone.
Ma come cavolo si fa anche solo a poter pensare all’efficacia di una terapia basandosi su numerosità così piccole?
Se io fossi un farmacologo e dicessi: “ho dato un nuovo miracoloso farmaco contro l’anoressia a 7 anoressiche e sono state meglio” probabilmente potrei andare a presentare il mio studio solo su riviste tipo “Mangiare sano con gli insetti” o “Donna senza veli sulla lingua”.
Persone come questo Macintosh (provate a digitare il suo nome su pubmed, non ce n’è traccia) che presentano dati con pochi casi e procedure terapeutiche poco chiare non dovrebbero creare scandalo. Possono solo essere ignorate, al massimo derise.
Filippo Rapisarda
Gli unici post che conoscevo sinora erano latini: il post scriptum, il test post hoc ed il mio doveroso riposo post praniale, ma ora che so dell’esistenza di questo post, posto anch’io.
Manderò un contributo più dettagliato sull Night Eating Syndrome nei prossimi giorni, ciò che mi preme ora per eviare derive semplicistiche è ricordare che la signorina McIntosh (è una donna)c’è eccome in MEDLINE, ha ben 28 pubblicazioni pur essendo relativamente giovane,perchè pubblica solo dal 2001. Ha pubblicato anche un l’articolo sull’Am J Psychiatry 162:741-747, April 2005 con la Bulik di cui allego il titolo che è molto probabilmente il motivo del suo invito a Seattle.
Three Psychotherapies for Anorexia Nervosa: A Randomized, Controlled Trial
Virginia V.W. McIntosh, Ph.D., Dip.Clin.Psyc., Jennifer Jordan, Ph.D., Dip.Clin.Psyc., Frances A. Carter, Ph.D., Dip.Clin.Psyc., Suzanne E. Luty, B.M. B.S., Ph.D., F.R.A.N.Z.C.P., Janice M. McKenzie, M.B. Ch.B., F.R.A.N.Z.C.P., Cynthia M. Bulik, Ph.D., Christopher M.A. Frampton, Ph.D., and Peter R. Joyce, M.B. Ch.B., Ph.D., F.R.A.N.Z.C.P.
Ha la sfiga di avere un COGNOME IRLANDESE IL CUI SPELLING NON è FACILE ED UN nome assurdo VVW (CHISSà CHE STILE D’ATTACCAMENTO HA UNA CHE CHIAMANO VIRGINIA, V e come terzo nome W.
Caro Filippo mi sa che per scusarti con la signorina ti devi come minimo leggere il suddetto articolo (trovi gratis il full text in medline) ed informarci sul blog o sul post o sul che cavolo ti pare basta che lo leggi e ci fai sapere.
Tra l’altro ho scoperto che si occupa pure di rumination, per cui magari ci può capitare di collaborare o di trovarcela come referee….
Un caro saluto a tutti
Piergiuseppe
Vedo che finalmente si litiga e si discute su questo blog che rischiava di essere moscio. Continuate cosi.
7 pazienti sono pochi ma possono essere accettabili per uno studio pilota (ma forse sono davvero pochi per una sessione plenaria). Io trovo criticabile il termine supportivo, perche suggerisce che una buona psicoterapia consiste in fondo in una buona accoglienza.
Effettivamente ho criticato in modo un po’ frettoloso senza nemmeno controllare lo spelling della McIntosh che effettivamente può vantare un un discreto numero di pubblicazioni nell’area degli ED… colgo il suggerimento di Vinai di redimermi leggendo un po’ di articoli e mandandone una recensione nella prossima settimana!
Filippo Rapisarda
Va bene le bacchettate di Vinai, ma preferisco che continuiate a intervenire senza troppe remore e anche a dire inesattezze, siamo qui per discutere. Vorrei che più gente commentasse.
Dunque, come promesso ho letto l’articolo di McIntosh e Colleghi ““,e il successivo “Specialist supportive clinical management for anorexia nervosa”. I due articoli sono complementari: nel primo si presenta uno studio in cui si confronta lo “Specialit Supportive Clinical Management for Anorexia Nervosa (SSCM)” con la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) e la terapia interpersonale (IPT), mentre nel secondo si spiega più nel dettaglio in cosa consiste questa SSCMAN.
Ecco la sintesi dei due articoli.
Poichè è difficile trovare un approccio terapeutico veramente valido per l’anoressia e poichè forme di psicoterapia supportiva si rivelano talvolta efficaci nel trattamento di diversi disturbi, gli Autori predispongono un trial clinico in cui pazienti anoressiche vengono casualmente assegnate ad un ciclo di 20 sedute condotte con CBT oppure con IPT oppure con SSCM. La loro idea è valutare se un trattamento ateorico (‘nonspecilized’) sia altrettanto valido da uno ‘oriented’ (CBT e IPT).
La loro CBT consiste in una parte di psicoeducazione alimentare, un intervento comportamentale sul cibo e la ristrutturazione cognitiva delle idee disfunzionali sul corpo e l’alimentazione. La IPT è una forma di intervento volto a risolvere le difficoltà relazionali delle pazienti che possono innescare la sintomatologia anoressica. La SSCM viene da loro stessi definita come una via di mezzo tra le due, in cui c’è una parte di definizione degli obiettivi terapeutici di acquisizione di peso, viene condotta una psicoeducazione e regolarizzazione dell’alimentazione,e viene dato poi spazio alla paziente di portare un argomento di discussione anche diverso dall’alimentazione. Il clima è caldo, empatico e non direttivo. Rispetto alla CBT non vengono affrontate direttamente le credenze disfunzionali, e rispetto alla IPT il terapeuta non stimola la discussione di temi relazionali.
Allo studio partecipano 56 paziente che vengono randomizzate alle 3 terapie; 23 pazienti, il 28%, non concludono la terapia (non vi sono differenze rispetto alle percentuali di interruzione, alla fine nei tre gruppi vi sono 12 12 e 11 pz). L’outcome primario è una valutazione del clinico, basata su una scala a 4 punti in cui si valuta la pervasività dei criteri dell’anoressia.
I risultati indicano che i tre trattamenti non sono analoghi e i confronti appaiati indicano che la SSCM è superiore rispetto sia al primo outcome sia alla GAF (scala di valutazione del funzionamente globale VGF che si trova nel DSM, è un giudizio clinico). SSCM e CBT sono superiori alla IPT rispetto alla riduzione delle restrizioni alimentari.
Mentre non ho molto da dire sul piano clinico per mancanza di esperienza -anzi, trovo assolutamente plausibile che con pz ‘difficili’ che hanno pattern relazionali critici un approccio particolarmente empatico e supportivo possa essere una valida e necessaria strategia-, ci sono delle note metodologiche che vorrei riportare.
Si dice che la SSCM è una terapia non specialistica, ma poi in tutto il secondo articolo viene descritta come una forma specialistica di trattamento manualizzato per l’anoressia. L’articolo inoltre nasce per saggiare la non-inferiorità della SSCM rispetto a CBT e IPT, non la superiore efficacia.
Continuo a dire che un confronto fatto su 12, 12 e 11 pazienti non è abbastanza per parlare di ‘efficacy’, la potenza dello studio è troppo bassa.
Le misure di efficacia che attestano la superiorità relativa della SSCM sono basate sul giudizio clinico. Non essendo indicato da chi sia fornito questo giudizio, potrebbe essere quello del teraputa che ha condotto la terapia. Se a questo si aggiunge il fatto che le terapie erano condotte dalle stesse persone che di volta in volta facevano CBT, IPT e SSCM, ammetto di aver ulteriori perplessità sulla validità dei risultati, visto che il pressupposto dello studio è proprio dimostrare l’efficacia della SSCM.
Rispetto all’outcome primario, la differenza statistica tra CBT e SSCM non appare (p=0.15) se viene usato il metodo di analisi intention-to-treat (=facciamo i confronti di efficacia tenendo anche conto di chi abbandona o cambia terapia, considerando l’outcome come effetto della iniziale randomizzazione, è un criterio più restrittivo).
I tre gruppi, all’inizio della terapia, non sono del tutto analoghi: in quello della CBT c’è il 63% di pz con in anamnesi Bulimia Nervosa, contro il 31% della SSCM e il 19% della IPT; sempre nel CBT abbiamo il 26% di pz con storia per attacchi di panico, contro il 19% della SSCM e lo 0% della IPT.
In ultimo, non capisco cosa intenda l’autrice quando afferma che questa SSCM sia una forma di terapia che si differenzia dalle altre per il calore, l’accettazione e l’empatia: ma queste non sono variabili del terapeuta? Pensando che poi i terapeuti sono gli stessi che di volta in volta cambiano ‘casacca’, scherzando mi viene da immaginare una McIntosh che prima vede una paziente in CBT e la tratta freddamente dicendole che deve pensare in modo diverso, poi ne vede un’altra in IPT e sempre freddamente le chiede di parlare delle sue relazioni con mamma e fidanzato, poi tocca alla SSCM e comincia ad essere umana, come dovrebbe essere una psicoterapeuta.
Questo è quanto, apprezzo lo sforzo messo in piedi da questa ricercatrice per aver predisposto un trial randomizzato in psicoterapia (cose che in Italia sono fantascienza) e condivido l’idea che vi siano aspetti relazionali e supportivi importanti, ma ho delle forti perplessità sulla metodologia.
Filippo Rapisarda
Ps: l’attaccamento di una V.V.W. è sicuramente disorganizzato!
Ottima discussione!
Ringrazio Filippo per aver chiarito con la sua sintesi alcune delle domande sorte nella lettura del post e dei primi commenti.
In effetti non è tanto la numerosità del campione ad essere significativa ma come vengono presentati i dati.
D’altronde proprio per questo motivo esistono differenze tra single case, pilot study, case series ecc…
Il punto è dare il giusto peso ai risultati, anche se per “contacting” si dovesse riuscire a presentarli in plenaria a un congresso importante. In ogni caso, per un trial clinico randomizzato sono decisamente pochi.
Condivido inoltre tutte le perplessità metodologiche di Filippo. In particolare, con un simile studio, visti i drop-out sarebbe stato più corretta un’analisi di outcome più oggettiva e basata magari su linee di base multiple. Oppure sarebbe stato utile trovare degli indicatori operativi di accoglienza ed empatia per vedere se l’approccio “supportivo” si distingueva dalla CBT proprio per questo aspetto.
Credo però che la crepa più importante sia proprio nel razionale della ricerca.
Si vuole valutare un approccio ateorico che però viene presentato in modo semi strutturato. Mi pare un po’ contraddittorio.
A me sembra una strada chiusa e un’apertura a un rischio importante per la ricerca, quello di centrare il fuoco sugli studi di efficacia non fondati su ricerche di base che diano senso ai risultati ed evitino speculazioni.
Gabriele Caselli
Ok , così mi piace! Bravo Filippo. Lo scopo di un blog di questo tipo dovrebbe secondo la mia opinione, essere proprio questo discussioni aperte, franche senza troppi timori del giudizio ma cercando di evitare affermazioni non supportate da dati bibliografici o da ricerche o esperienze personali. Non vi nascondo quante volte mi è personalmente successo di avere intuizioni cliniche apparentemente geniali ed innovative ed essermi accorto dopo una breve ricerca bibliografica che le stesse cose erano già state dette 30 anni prima da Beck, Kelly o chi per loro in modo molto più chiaro! Non entro nello specifico della discussione per “scelta ideologica” voglio lasciare ad altri il gusto di scavare nei meandri di questo interessante tema. Vorrei solo porre alcuni dubbi provocatori: in ogni terapia, supportiva CBT, IPT, che cosa cura? Siamo sicuri che quello che noi riteniamo essere efficace lo sia veramente? Quello che i terapeuti dichiarano di fare in teoria è poi veramente quello che fanno in seduta? Un caro saluto, Piergiuseppe Vinai
Sono appena tornato da Kansas City e sono in stato comatoso.
grazie dei commenti a me sembrava che i punti interessanti a seattle fossero stati due. il primo era un trial, seppur discutibile, portato avanti e difeso e il secondo punto le reazioni scomposte del pubblico, che ha faticato ad accettare che si potesse parlare di terapia supportiva, in un mondo dove si dichiara la tirannia della cbt, ecco il fastidio del pubblico anti cbt quando la cbt non ha ancora vinto anzi, checché se ne dica, fatica un sacco a liberarsi da vecchie pastoie e a farsi largo, questo si mi ha colpito, è la sociologica paura di vincere, da un lato ( e questo spiega talmente poco da essere tautologico) ma anche il fatto che una certa cbt portata avanti dal gruppo di oxf, appare dura, rigida, poco in linea con la raffinatezza del pensiero cognitivista. come una spinta potente a schiacciare tutto su poche credenze e pochi processi. La percezione che io ho spesso che ci sia il rischio che un indurimento troppo precoce della teoria e della sperimentazione blocchi la morbidezza che serve nelle fasi iniziali della ricerca che permette ai pensieri di volare e scontrarsi in modo creativo con altri pensieri, questa caratteristica del gruppo di oxf. costituisce a un tempo la sua grande forza ma anche una enorme debolezza concettuale, che in molti stanno vedendo.
Direbbe un professore che conosco che la differenza sta in quanto ti fai guidare dal modello che hai in teste e quanto sei aperto ad ascoltare nuovi dati.
La mentalità di F&co., da come la descrivi, assomiglia molto ai difetti di tanti psicologi clinici italiani.
Gabriele Caselli