Sabato 10 maggio “Studi Cognitivi” ha organizzato una giornata di studi sui disturbi alimentari. Tra i vari interventi, quello di Kate Tchanturia è stato quello più apprezzato tra gli allievi. Faccio una proposta sul perché di questo interesse, sperando che gli allievi reagiscano e diano il loro parere nei commenti.
Tchanturia ha esposto il suo modello clinico della Cognitive Remediation Therapy, applicato a Londra sui disturbi alimentari gravi. Il principio clinico è semplice. Le pazienti con disturbo alimentare mostrerebbero un particolare stile cognitivo eccessivamente attento al dettaglio e con scarsa propensione alla sintesi. L’idea innovativa della Tchanturia è trattare questo aspetto non con un intervento esplicito secondo lo spirito classico della terapia cognitiva, ma in maniera indiretta, proponendo ai pazienti dei semplici esercizi di flessibilizzazione del pensiero, esercizi presi in prestito dai modelli terapeutici pensati per i disturbi psicotici.
In qualche modo, questa tecnica terapeutica è nuova ma anche antica. Sembra un ritorno a certe tecniche comportamentali di rieducazione che sono una delle origini della terapia cognitiva. Ma al tempo stesso questo neo-comportamentismo si inserisce nella cosiddetta “terza ondata” neo-romantica della terapia cognitiva, la corrente sorta alla fine degli anni ‘90 di nuove riflessioni teoriche e terapeutiche che cerca di superare o di integrare la tecnica classica, puntando ad aggiungere alle tecniche classiche di esplorazione e modificazione del pensiero esplicito degli interventi che invece agirebbero sulle emozioni. Interventi che quindi sono, paradossalmente, neo-comportamentali, in quanto l’esperienza diretta agisce sulle emozioni in maniera immediata e non mediata, come fa la cognizione. A questi interventi neo-comportamentali si aggiunge poi una maggiore attenzione all’atmosfera emotiva della seduta, e ai temi dell’accoglienza e della relazione terapeutica. Insomma, neo-romantici e neo-comportamentali per andare oltre la posizione classica.
A mio parere, questa “terza ondata” non è frutto di una crisi del modello classico, quanto piuttosto del suo successo. E’ probabile che il modello classico abbia effettivamente raggiunto una sua maturità, sia in termini di riflessione teorica che di efficacia. Arrivati qui, non ci si può fermare, anche se però la strada è nebbiosa. Infatti da qui in poi si tratta di iniziare a riflettere su come trattare i pazienti che sono carenti nelle capacità introspettive e di padroneggiamento dei propri stati mentali, e che, quindi, per definizione, sono meno sensibili alla psicoterapia, cognitiva e non.
La riflessione teorica e clinica sugli aspetti emotivi e neo-comportamentali è benvenuta. A patto però di non perdere di vista alcuni rischi. Il primo sarebbe di presentare queste integrazioni come un avanzamento clinico decisivo. Il che, a mio parere (ma anche a parere di molta letteratura empirica), non è. Le integrazioni neo-romantiche e neo-comportamentali sono molto utili per gestire e aiutare il paziente cronico nel trovare un accettabile modus vivendi con il suo disturbo (tanto è vero che alcuni di questi trattamenti si richiamano proprio ai concetti di accettazione e uno di questi si chiama proprio terapia dell’accettazione) , ma non determinano un significativo incremento di efficacia.
Quindi, non facciamoci illusioni. La svolta è molto stimolante dal punto di vista teorico ed è abbastanza utile dal punto di vista pratico e clinico. Ma non è la nuova arma clinica che ci consente di far stare meglio chi non risponde al trattamento classico. Forse, si tratta piuttosto di uno strumento che consente al paziente di sopportare meglio il suo disagio, e che consente al terapeuta di accettare e accompagnare meglio i pazienti che rispondono poco e lentamente alla terapia, classica o non classica che sia. Questa è la mia posizione, che, come vedete, non è né quella classica né quella neo-comportamentale (e neo-romantica). Chiamamola neo-classica.
Giovanni M. Ruggiero
Anche io ho trovato molto interessante l’approccio di Tchanturia.
C’è solo un aspetto che non mi è chiaro, di natura, se vogliamo, metodologica. Lei (insieme a Janet Treasure) fa riferimento ad un modello neuropsicologico della rigidità di pensiero, rilevabile attraverso alcune prove ad hoc. Ora, non sono un particolare esperto di neuropsicologia, ma a me pare che lei faccia riferimento più ad aspetti cognitivi di psicologia generale, più che a modelli di funzionamento cerebrale alterato.
Mi chiedo pertanto fino a che punto un test neuropsicologico possieda la sensibilità adeguata per rilevare differenze di stile cognitivo ‘patologico’ in pazienti che non presentano deficit neurologici.
In realtà un test neuropsicologico è spesso un buon modo di valutare una funzione anche in assenza di danni neurologici. La maggior parte dei test poi adoperati su pazienti sono nati in origine sulla base di teorie di psicologia generale e di fatto oggi le ricerche su soggetti normali spesso adoperano test come il Wisconsin Card sort e L’embedded figure che sono tra quelli citati.In realtà però, proprio perchè così fatti, questi test rivelano stili cognitivi, stili di pensiero e condivido la perplessità sul quanto siano sensibili a sfaccettature più finemente patologiche.
Se posso dire la mia, l’aspetto che più mi entusiasma della Remediation Cognitive Therapy e, di riflesso, di questa “terza ondata” del cognitivismo è che testimonia una crescente tendenza a tenere in conto aspetti più basilari, anche neurobiologici, del pensiero, nella direzione di una sempre maggiore attenzione anche alla forma oltre che al contenuto del pensiero, che di certo, concordo, rimane l’aspetto più centrale in una psicoterapia.
ho un commento su tchanturia, che tra l’altro era con noi a seattle all’aed, il punto in cui lei stessa sostiene di avere problemi è che nelle otto sedute di flessibilizzazione del pensiero, usando moltissimi piccoli strumenti provenienti dalla neuropsicologia (oistrach test, i profili ecc) dopo l’esercizio di flessibilizzazione aggiunge due cose, esplicitazione verbale, e rassicurazione emotiva, ecco questo è un intervento di psicoterapia cognitiva, quindi a me sembra che vi sia un intreccio tra le due cose difficilmente districabile. E non ci dimentichiamo che non ha effetti sul sintomo e ancora non ha probvato effetti sull’autostima, che ne dite? sandra sassaroli
Non conosco molto l’approccio di Tchanturia se non quello che ci ha riportato Sandra tuttavia ha stimolato alcune riflessioni.
In accordo con Giovanni, l’idea di usare esercizi neuropsicologici per incrementare la flessibilità attentiva segue la linea degli approcci di nuova generazione che prediligono interventi impliciti o esperienziali. La cosiddetta “inner-awareness” non è il primo target, talvolta non pare neppure necessaria oppure viene descritta come una conseguenza secondaria della rielaborazione di un’esperienza nuova, affrontabile in una tappa molto avanzata del percorso terapeutico. Questa linea ha due premesse.
La prima riguarda i pazienti con ridotte capacità metacognitive o ridotte risorse cognitive che possono sfruttare con molta fatica e molto tempo i vantaggi di tecniche elaborate come la ristruttura cognitiva. Sono quelli per i quali tuttora la via puramente comportamentale appare il principale mezzo di sostegno alla qualità della vita.
La seconda premessa è che talvolta interventi cognitivi classici possono esporre a rischi iatrogeni e allenare o rinforzare strategie di controllo o soppressione del pensiero. Non sempre al terapeuta è chiaro come lo strumento viene usato dal paziente. Poi ci sono sempre le parole del saggio Seng- T’san: se lavori con la tua mente sulla tua mente, come puoi evitare una grande confusione?.
Per questi motivi gli interventi esperienziali offerti dalla neuropsicologia sono accattivanti e potrebbero anche aprire nuove frontiere.
Tuttavia restano alcuni dubbi:
- Si è sicuri di allenare un’abilità cognitiva del paziente piuttosto che esercitarlo semplicemente a un compito o a un test specifico (specie se lo stesso strumento diviene la misura di outcome principale)?
- Quale è la validità ecologica di interventi che nascono da misure e da esperimenti di laboratorio?
- Così come sono, hanno una ripercussione diretta nella vita quotidiana del paziente o il razionale che li guida necessita d’essere adattato maggiormente alla realtà del paziente?
Gabriele Caselli
Modena, venerdì 15 aprile, 3° anno, si analizza la vita di un paziente evitante, con tratti narcisisti. Emerge una persona intelligente, attenta, consapevole che il blocco relazionale e sentimentale li ha chiuso in una gabbia, senza molte possibilità di uscirne fuori. Se si ragiona sul caso si vede bene che il ragazzo cresce in una famiglia piena di disabilità sociali, fredda e poco attenta alle sue esigenze e in generale con una emotività molto scarsa. Di fronte ai primi incontri dell’adolescenza, timoroso di un fallimento sociale comincia a indossare una maschera e a dissimulare esperienze che non ha avuto, inoltre è un ragazzo carino e molto attraente e questo fatto rinforza la sua idea che le persone si aspettino da lui di più che se fosse non carino. Ci sono molte note interessanti in questo caso. Il tema importante della vergogna, la scelta grave di un evitamento massiccio che sembra risolvere ma in realtà crea il problema. La gravità spesso è data da una corona di idee disfunzionali, di emozioni dolorose, ma non va trascurata l’analisi della sostanza della vita di chi ci troviamo di fronte. Una persona che pensa cose bizzarrissime ma poi alla fine si butta sempre ad assaporare la vita è ben diversa da una pertsona sensata, impaurita che non osa mai. La riflessione che volevo protarvi era nata però nel dialogo con la classe. Due cose, la prima è che 2certi tratti narcisisti” in una personalità evitante possono essere nient’altro che una consolazione necessaria per non cadere in una depressione profondissima e non direi che vadano in ogni caso cassati, possono essere un gancio per l’intervento terapeutico. Secondo punto, ragionando sulla supervisione è venuta fuori una traccia in pochi punti delle impostazioni da dare ai casi, vorrei sottoporla al blog e vedere se ne nasce qualcosa di buono.
Nota iniziale: spesso le supervisioni sono disorganizzate e troppo basate sulla esperienza mistica e un poco magica del clinico supervisore, in letteratura ( vero vinai?) c’è poco se non pochissimo, così in classe abbiamo deciso di proprre alcuni punti utili per la presentazione dei problemi emersi nell’intervento psicoterapico:
1. problemi della comprensione del caso ( diagnostici ecc)
2. problemi della Gestione del caso ( va ricoverato, va rimandato l’inizio della terapia, ecc)
3. problemi psicopatologici del clinico ( quella anoressica è come me, odia mangiare!)
4. problemi della relazione ( come gestire la rabbia)
ecco sarebbe bene che i ragazzi potessero ragionare prima di presentare il caso in modo da partire con la consapevolezza del livello a cui c’è un problema ( se c’è)
sono stanca a volte del modo confuso di alcune presentazioni di casi e dell’assetto da Pizia che mi tocca assumere, senza conoscere neanche quel paziente lì!