(Qualche) novità dal congresso mondiale dei disturbi alimentari

Invitata gentilmente da Giovanni Ruggiero, mi cimento anche io con un “post” nel nostro “blog” (ma che lingua è?). Sono stata all’ultimo congresso dell’Academy of Eating Disorders (AED), la più estesa associazione mondiale dedicata allo studio dei disturbi alimentari. Il congresso si è tenuto a Seattle dal 15 al 17 maggio 2008. Un congresso molto psichiatrico e molto biologico, con davvero poca psicoterapia, sia cognitiva che non. E vabbè.

Due i momenti di interesse per noi di Studi Cognitivi. Il primo, l’intervento di Virgin Macintosh (Nuova Zelanda) in sessione plenaria nel pomeriggio di giovedì 15 maggio. La Macintosh ha portato dati a favore di una maggiore efficacia della terapia supportiva nelle anoressiche (attenzione: anoressiche, non bulimiche) rispetto alla nostra terapia cognitiva. Scandalo! Come terapista cognitiva, non sono rimasta convinta. Si trattava di 7 pazienti trattate secondo una tecnica non molto chiara, ma che in fondo mi è sembrata una cognitiva edulcorata, dolce, poco aggressiva e molto validante verso gli stati emotivi del paziente. Insomma, un intervento più prudente, come qualunque terapeuta cognitivo farebbe con i suoi pazienti più gravi e difficili. E le anoressiche sono pazienti gravi e difficili.

In platea è scoppiato il finimondo. Fairburn si è alzato e ha sostenuto che la CBT effettuata nel centro della Macintosh fosse mal eseguita, e solo per questo era risultata meno efficace della terapia supportiva. Può darsi, anche se questa obiezione poteva essere espressa con maggiore delicatezza. Molti si sono irritati con Fairburn, che oggettivamente non è un tipo simpatico. Detto questo, però, cosa è questa terapia supportiva? Un cassetto vuoto in cui si mette qualcosa che non è cognitivo e nemmeno dinamico? Mi pare un passo indietro in termini di consapevolezza clinica e tecnica e uno scadimento della definizione di psicoterapia come una forma di accudimento emotivo e poco professionale. Può essere la psicoterapia solo questo?

Il secondo momento di interesse è stato il dibattito sulla Night Eating Syndrome. Della quale so poco, ma una cosa ho capito: il nostro didatta Piergiuseppe Vinai sta dando un grande contributo alla definizione diagnostica in corso di questa sindrome e sta facendo un ottimo lavoro. Lo invito a “postare” a sua volta su questo “blog” (Giovanni, ma che lingua è?)

In breve, un congresso abbastanza interessante, con la sensazione che la bulimia è considerata ormai un problema risolto (grazie alla terapia cognitiva), che molte pazienti croniche affette da anoressia sono difficilmente trattabili (e qui ci si lascia andare a qualche mugugno contro la terapia cognitiva) e che molti si sono appassionati alla ricerca di modelli biologici e neurologici, nella speranza di trovare il farmaco miracoloso. Vedremo.

Sandra Sassaroli

Considerazioni sulla Cognitive Remediation Therapy di Kate Tchanturia

Sabato 10 maggio “Studi Cognitivi” ha organizzato una giornata di studi sui disturbi alimentari. Tra i vari interventi, quello di Kate Tchanturia è stato quello più apprezzato tra gli allievi. Faccio una proposta sul perché di questo interesse, sperando che gli allievi reagiscano e diano il loro parere nei commenti.

Tchanturia ha esposto il suo modello clinico della Cognitive Remediation Therapy, applicato a Londra sui disturbi alimentari gravi. Il principio clinico è semplice. Le pazienti con disturbo alimentare mostrerebbero un particolare stile cognitivo eccessivamente attento al dettaglio e con scarsa propensione alla sintesi. L’idea innovativa della Tchanturia è trattare questo aspetto non con un intervento esplicito secondo lo spirito classico della terapia cognitiva, ma in maniera indiretta, proponendo ai pazienti dei semplici esercizi di flessibilizzazione del pensiero, esercizi presi in prestito dai modelli terapeutici pensati per i disturbi psicotici.

In qualche modo, questa tecnica terapeutica è nuova ma anche antica. Sembra un ritorno a certe tecniche comportamentali di rieducazione che sono una delle origini della terapia cognitiva. Ma al tempo stesso questo neo-comportamentismo si inserisce nella cosiddetta “terza ondata” neo-romantica della terapia cognitiva, la corrente sorta alla fine degli anni ‘90 di nuove riflessioni teoriche e terapeutiche che cerca di superare o di integrare la tecnica classica, puntando ad aggiungere alle tecniche classiche di esplorazione e modificazione del pensiero esplicito degli interventi che invece agirebbero sulle emozioni. Interventi che quindi sono, paradossalmente, neo-comportamentali, in quanto l’esperienza diretta agisce sulle emozioni in maniera immediata e non mediata, come fa la cognizione. A questi interventi neo-comportamentali si aggiunge poi una maggiore attenzione all’atmosfera emotiva della seduta, e ai temi dell’accoglienza e della relazione terapeutica. Insomma, neo-romantici e neo-comportamentali per andare oltre la posizione classica.

A mio parere, questa “terza ondata” non è frutto di una crisi del modello classico, quanto piuttosto del suo successo. E’ probabile che il modello classico abbia effettivamente raggiunto una sua maturità, sia in termini di riflessione teorica che di efficacia. Arrivati qui, non ci si può fermare, anche se però la strada è nebbiosa. Infatti da qui in poi si tratta di iniziare a riflettere su come trattare i pazienti che sono carenti nelle capacità introspettive e di padroneggiamento dei propri stati mentali, e che, quindi, per definizione, sono meno sensibili alla psicoterapia, cognitiva e non.

La riflessione teorica e clinica sugli aspetti emotivi e neo-comportamentali è benvenuta. A patto però di non perdere di vista alcuni rischi. Il primo sarebbe di presentare queste integrazioni come un avanzamento clinico decisivo. Il che, a mio parere (ma anche a parere di molta letteratura empirica), non è. Le integrazioni neo-romantiche e neo-comportamentali sono molto utili per gestire e aiutare il paziente cronico nel trovare un accettabile modus vivendi con il suo disturbo (tanto è vero che alcuni di questi trattamenti si richiamano proprio ai concetti di accettazione e uno di questi si chiama proprio terapia dell’accettazione) , ma non determinano un significativo incremento di efficacia.

Quindi, non facciamoci illusioni. La svolta è molto stimolante dal punto di vista teorico ed è abbastanza utile dal punto di vista pratico e clinico. Ma non è la nuova arma clinica che ci consente di far stare meglio chi non risponde al trattamento classico. Forse, si tratta piuttosto di uno strumento che consente al paziente di sopportare meglio il suo disagio, e che consente al terapeuta di accettare e accompagnare meglio i pazienti che rispondono poco e lentamente alla terapia, classica o non classica che sia. Questa è la mia posizione, che, come vedete, non è né quella classica né quella neo-comportamentale (e neo-romantica). Chiamamola neo-classica.

Giovanni M. Ruggiero

Albert Ellis: i primi passi della terapia cognitiva

La terapia cognitiva non è nata in un preciso momento e luogo. Tuttavia, si possono individuare delle sorgenti e dei momenti cruciali in cui qualcosa nacque. Uno di questi momenti sorgivi fu l’atto di drastica semplificazione dei principi della tecnica psicoterapeutica in voga negli anni cinquanta effettuato da Albert Ellis. Ellis aveva seguito per un periodo iniziale l’orientamento psicoanalitico, ed era rimasti delusi da alcune raccomandazioni tecniche molto diffuse all’epoca tra gli psicoanalisti: la neutralità e la non direttività dell’operare terapeutico. Questa neutralità, che significava l’assunzione di un atteggiamento silenzioso e distaccato da parte del terapeuta, aveva una sua precisa finalità clinica e pratica, e una altrettanto precisa giustificazione teorica. Finalità e giustificazione che però chiariremo in seguito, Per ora ci basti sapere che, a quel tempo, si raccomandava a ogni terapeuta un grado di interazione minimo con i pazienti.

Nella seconda metà degli anni ‘40 Albert Ellis, nato a Pittsburgh nel 1913 e formatosi come terapeuta di indirizzo psicoanalitico presso il prestigioso Karen Horney Institute, seguiva questi principi tecnici. Egli si era specializzato nel trattamento dei problemi sessuali e di coppia e riscuoteva un buon successo. Tuttavia, Ellis era insoddisfatto. I principi tecnici a cui si atteneva lo convincevano sempre di meno. E tra tutti i principi, quello della neutralità tecnica era qwullo che più lo rendeva perplesso. Finché, alla fine degli anni ’40, Ellis iniziò ad intuire che, in molti casi, non era necessario attendere che il paziente sviluppasse da solo le sue capacità introspettive, senza alcuna intromissione da parte del terapeuta. Si poteva intervenire prima, incalzare e perfino guidare il paziente con mano più sicura e indicare il problema psichico.

Anni dopo Ellis, in uno dei suoi libri più famosi, raccontò quegli anni in cui egli fu psicoanalista e applicò la tecnica psicoanalitica standard. Si trattava, come è noto, di invitare il paziente a produrre associazioni libere a partire da sogni, e –come già detto- nel mantenere un costante e rigoroso atteggiamento silenzioso e distaccato, anche nel momento in cui il paziente non riuscisse a trovare alcuna associazione su cui lavorare, o peggio non aveva sogni da descrivere. In quei casi calavano lunghi e insopportabili silenzi, in cui Ellis taceva, e spesso il paziente si alzava dal divano, e sfidava il terapeuta con frasi pungenti. Ellis allora reagiva interpretando il tutto come una resistenza al cambiamento. Ma anche questo intervento un po’ più attivo rientrava nell’ortodossia . Il paziente a volte rimaneva convinto, altre volte no.

Chi non era per niente convinto era lo stesso Ellis. La tecnica ortodossa lo lasciava sempre più insoddisfatto. Dover tacere quando, con poche domande opportunamente piazzate, si potevano chiarire alcuni punti oscuri; dover sempre e costantemente creare un tipo particolare di relazione con il paziente (cosiddetta di transfert), relazione che intendeva essere neutrale e distaccata, ma che finiva per essere oggettivamente conflittuale, difficile, penosa e a tratti provocatoria; quei lunghi silenzi finivano per esasperare molti pazienti che avevano bisogno di qualcuno che li aiutasse a mettere ordine e chiarezza nei propri stati d’animo e non che se ne rimanesse lì, muto come una sfinge e incombente dall’alto (come è noto, a quei tempi spesso il paziente giaceva su un lettino durante la seduta). E ancora, assistere alla scarsa efficacia degli interventi di interpretazione cosiddetta profonda, per lo più centrati sugli accadimenti dell’infanzia e sulla relazione con i genitori; ebbene, tutto questo rendeva Ellis sempre più scettico e insoddisfatto.

A questo punto, il nostro eroe passò a una tecnica meno ortodossa. Una tecnica per la verità non originale, a dimostrazione del fatto che certe insoddisfazioni già circolavano da anni e già avevano prodotto delle rotture nel tessuto ortodosso della psicoanalisi. Questa tecnica meno rigorosa e nobile era denominata “psicoterapia ad orientamento psicoanalitico”. Si trattava di assumere un atteggiamento più attivo e direttivo, che non prevedesse che il paziente giacesse sul lettino, ma che interagisse da una più comoda e colloquiale posizione faccia a faccia. Inoltre, non si obbligava più il paziente al ritmo intenso di 4 o 5 sedute settimanali per anni, ma si accettavano anche solo 1 a 2 incontri a settimana e anche solo per alcuni mesi. Infine, non si trattava più di focalizzarsi solo sul passato e sull’infanzia, ma anche di tentare l’analisi e il trattamento dei problemi quotidiani con strumenti applicabili sul momento. E così via. Con grande sorpresa di Ellis, questa tecnica, teoricamente più superficiale, produceva risultati molto più incisivi e duraturi. Eppure anche dopo questa svolta Ellis rimaneva solo parzialmente soddisfatto

Il distacco dalla psicoanalisi avvenne nel gennaio 1953, quando egli iniziò ad autodefinirsi terapeuta razionale (rational therapist). Dal 1955, con la pubblicazione del saggio New approches to psychoterapy techniques, denominò il suo nuovo approccio Rational Therapy (RT). La denominazione verrà successivamente modificata in Rational-Emotive Therapy (RET) ed infine in Rational Emotive Behavior Therapy (REBT).

Ellis, quindi, dopo alcuni tentativi nel ’53 era diventato più attivo e direttivo in seduta, e soprattutto aveva iniziato a definirsi terapeuta razionale. Che significava? Che cosa era successo? Era successo che era nato il modello classico del trattamento cognitivo. Modello che concettualizzava la mente come un elaboratore di informazioni e l’attività mentale come un insieme di conoscenze. Per il terapeuta cognitivo la mente è, dunque, prima di tutto gestione di informazioni, pensiero.

Presentiamoci

Psicoterapia e Ricerca è un blog dedicato alla diffusione e alla discussione di quel che si sa sull’efficacia della psicoterapia cognitiva e non, e sull’influenza della ricerca della terapia. Questo blog si rivolge soprattutto alla comunità degli allievi delle scuole di specializzazione in terapia cognitiva e cognitivo-comportamentale “Studi Cognitivi” di Milano, Modena e San Benedetto del Tronto, “Psicoterapia Cognitiva e Ricerca” di Milano e Bolzano e “Scuola Cognitiva Firenze” di Firenze. Tuttavia, abbiamo scelto il formato del blog per consentire a chiunque voglia di interloquire, di partecipare al dibattito e di proporre nuovi argomenti, anche non di psicoterapia cognitiva. Per ora i due autori del blog (Sandra Sassaroli e Giovanni M. Ruggiero) sono gli unici responsabili, che controlleranno la pubblicazione dei post. Ma non itendiamo essere gli unici autori. Gli allievi delle nostre scuole, ma anche gli esterni, sono invitati a proporci dei post inviandoli alla e-mail: grupporicerca@studicognitivi.net. Inoltre, i post saranno commentabili, e ci riserviamo di censurare solo i commenti offensivi o del tutto incongruenti.

Gli argomenti che possano essere oggetto di un post possono essere il commento di un interessante articolo, il profilo di un importante studioso o di un clinico, un evento scientifico come un congresso, un convegno, l’applicazione di una tecnica scientifica a una terapia, e così via. Promettiamo di mantenere una cadenza di almeno un post a settimana.

Per ora basta così. Chiudiamo qui questo post inaugurale. Un cordiale saluto.

Sandra Sassaroli e Giovanni M. Ruggiero